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J Liver Cancer > Volume 17(1); 2017 > Article
Journal of Liver Cancer 2017;17(1):77-81.
DOI: https://doi.org/10.17998/jlc.17.1.77    Published online March 31, 2017.
A Case of a Patient with Hepatocellular Carcinoma and Lung Metastasis Who Failed Sorafenib Treatment and Achieved Complete Remission after Lung Resection and Radiation Therapy
Jung Hwan Yu, Jung Il Lee
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Correspondence:  Jung Il Lee,
Email: MDFLORENCE@yuhs.ac
Copyright ©2017 by The Korean Liver Cancer Association
Abstract
In hepatocellular carcinoma (HCC), sorafenib is the only approved systemic chemotherapy, and has been applied for those with advanced HCC especially with systemic metastasis. However, the treatment results are suboptimal leaving many cases with disease progression despite the use of optimum dose. There is no established guideline for those that fail to respond to sorafenib treatment. In this case, a 46-years-old male with metastatic lung cancer from HCC experienced progression despite sorafenib treatment. Then, the patient received surgical resection of the metastatic lung mass followed by radiation therapy and achieved complete remission for 10 months after the surgical treatment and radiation therapy. Alpha-fetoprotein level was normalized and complete remission has been maintained.
Key Words: Sorafenib; Hepatocellular carcinoma; Neoplasm metastasis; Radiotherapy

서 론

진행성 간세포암 환자를 치료하기 위해 사용하는 sorafenib은 경구 항암제로 투여가 간편하고 약제 부작용이 심하지 않아 널리 사용되고 있다. 하지만 많은 환자들에 있어 그 효과가 명확하지 않으며, 질병이 더 악화되는 경우를 많이 경험하게 된다. 현재까지 sorafenib 치료에 반응하지 않은 환자의 치료는 각 의료기관에 따라 차이를 보이고 있으며, 아직까지 정해진 치료 가이드 라인은 없는 상태이다. 따라서 sorafenib 이후의 치료에 대한 많은 연구와 새로운 치료제 개발이 무엇보다 중요하다고 볼 수 있다. 현재 개발중인 여러 약제가 승인되어 사용되기까지는 많은 시간이 소요되기 때문에, 현재 가능한 다양한 치료 방법 중에 진행성 간세포암을 효율적으로 치료한 경험을 공유하는 것도 중요하다고 하겠다. 이 증례에서는 sorafenib 치료에 실패한 간세포암 환자에 있어 폐수술과 방사선 치료로 완전관해를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

증 례

1. 임상소견

45세 남자 환자는 만성 B형 간염 및 간세포암을 2012년 타 병원에서 진단받고 간절제술을 진행 받았으며, 1년 후 폐전이가 발견되어 sorafenib을 복용하였으나, 폐전이가 더 악화되어 임상 시험에 참가하여 cabozantinib을 8개월 복용하였으나, 폐전이가 더 악화 소견을 보여 본원에 내원하였다. 환자는 2012년 간세포암에 대해 타 병원에서 right hemihepatectomy를 시행 받았으며 이후 간에 남아있는 병변은 없는 상태로 폐전이의 악화 소견을 보이고 있었다. 가족력상 특이 소견은 없었고, 일주일에 소주 1병을 주 1회 약 20년 간 복용한 음주력과 10갑년의 흡연력을 가지고 있었다. 만성 B형 간염에 대해서는 2012년 진단 후 telbivudine을 복용중이었다. 문진소견 및 이학적 검사에서 특이 소견은 없었다. 내원 당시 시행한 일반혈액검사상 백혈구 6,100/µL, 혈색소 13.9 g/dL, 혈소판 118,000/µL였다. 일반화학검사상 총 단백 7.8 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase 25/24 IU/L, 총 빌리루빈 0.9 mg/dL, alkaline phosphatase 96 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase 57 IU/L였다. 혈액응고검사상 prothrombin time 79% 였으며, 종양표지자검사상 alpha-fetoprotein 5,438 ng/mL, protein induced by vitamin K absence -II 22 mAU/mL였고, 바이러스간염표지자 검사상 HBsAg(+), HBeAg(-), antiHBe(+), HBV DNA 947 IU/mL, anti-HCV(-)였다.

2. 영상 및 병리 소견

본원에 내원하여 시행한 흉부 computed tomography(CT) 상 다발성 폐전이 소견이 관찰되었으며, 측정 가능한 병변은 총 7개였다(Fig. 1). 2015년 3월 26일 우측 폐전이에 대한 수술을 진행하였으며, 약 열흘 후 2015년 4월 6일 좌측 폐전이에 대한 수술을 진행하였다. 수술은 성공적으로 진행되었으며, 병리 소견상 수술 경계부위에 남아 있는 종양 없이 완전하게 절제가 이루어졌다(Fig. 2). 2015년 외래 추적관찰 중에 시행한 흉부 CT상 림프절 전이 소견이 관찰되었으며(Fig. 3), 이 병변에 대한 방사선 치료를 계획하였다. 방사선 치료는 2015년 8월 20일부터 9월 25일까지 1회에 240 cGy씩 25회에 걸쳐 총 6,000 cGy의 방사선을 조사하였다. 방사선 치료와 더불어 경구 5-FU 제제(UFT-E)의 복용을 함께 시작하여 계속 유지하였다.

Figure 1. Metastatic lung nodules (yellow arrow) on chest computed tomography (A-D).

Figure 2. Pathologic finding. (A-C) Left lung metastasis lesion. (D-F) Right lung metastasis lesion. Macroscopic examination shows a whitish nodular mass in lung tissue.

Figure 3. Metastatic lymph node (yellow arrows). (A, B) Chest computed tomography shows lymph node metastasis after pulmonary resection. (C, D) Positron emission tomography-computed tomography finding shows a focal hypermetabolic lesions.

3. 진단 및 치료경과

폐전이 수술 후 감소하였던 종양 표지자 수치가 다시 상승하는 소견을 보여 시행한 흉부 CT 상 림프절 전이 소견이 관찰되었으며, 방사선 치료 후 종양 표지자 수치가 다시 감소하여, 방사선 치료 종료 후 약 5개월 후에 종양 표지자 수치는 정상화되었으며, 이후 현재까지 정상 수치를 유지하고 있다. 방사선 치료 후 3개월 간격으로 시행한 흉부, 복부 CT검사(Fig. 4)에서 더 이상 재발 소견을 보이지 않는 완전 관해 상태로 현재 외래 추적 관찰 중이다.

Figure 4. Follow up computed tomography. (A, B) Chest computed tomography and abdominal computed tomography after surgical resection and radiation therapy. There is no evidence of recurrence on computed tomography.

고 찰

초기에 발견된 간세포암의 치료에는 간절제술, 간이식, 고주파 열치료 및 색전술 등 많은 치료 방법에 대해 고려해 볼 수 있다. 환자의 간기능 및 전신 상태 등을 고려하여 적합한 치료 방법을 선택하여 치료할 수 있으며, 높은 완치 성적을 기대할 수 있다. 하지만 진행성 간세포암의 경우 전신 항암 치료로 sorafenib만이 유일하게 인정받고 있으며, 다른 치료 방법에 대해서는 아직까지는 많은 연구가 필요한 상황이다. 하지만 sorafenib의 경우 약 44%의 환자에서 효과가 있으며, 평균 생존기간을 약 3개월 정도 향상시키는 것으로 알려져 있어, 많은 환자에 있어 그 효과를 보지 못하는 경우가 많다.1,2 또한 많지는 않지만 약제 부작용으로 약물을 중단해야 하는 경우와 간기능이 좋지 못해 약제를 사용하지 못하는 경우도 흔히 볼 수 있다. 따라서 sorafenib 치료에 실패하거나 sorafenib을 사용하지 못하는 진행성 간세포암 환자를 어떻게 치료할까에 대한 문제는 항상 중요한 과제 중 하나이다.
진행성 간세포암에서 전신항암치료가 많이 활성화되지 못한 이유에 대해서는 다양한 약제 내성 유전자의 높은 발현과 항암치료로 인해 간기능 저하가 환자에 미치는 영향, 지역과 인종에 따른 다양한 간세포암의 발생으로 인한 연구의 여려움 등을 들 수 있다.3-5 현재 사용 중이거나 연구 중인 전신항암제로는 단일제제로 Doxorubicin, 5-fluorouracil (5-FU), Gemcitabine, Irrinotecan 등이 있으며, 복합제제로는 Cisplatin 또는 Gemcitabine과 더불어 Doxorubicin을 사용하거나 Oxaliplatin을 이용한 XELOX, FOLFOX 등의 복합요법이 있다.6-11 또한 현재 사용 중인 표적 치료제인 sorafenib 이외에도 regorafenib, bevacizumab, erlotinib, sunitinib 등이 연구 중에 있으나 아직까지 공식적으로 사용을 승인받지는 못한 상태이다.12-14
전신항암요법 외에도 진행성 간세포암을 치료하기 위한 많은 시도가 이루어지고 있는데, 그중에 대표적인 것이 방사선 치료이다. 방사선 치료는 간내 병변 및 뼈전이 병변뿐만 아니라 국소적인 병변에 효율적이며, 종양의 정상 장기의 압박으로 인해 발생하는 여러 합병증 및 증상을 쉽게 해결할 수 있다. 또한 전신 항암치료 및 간내 동맥을 통한 항암치료와 동반할 경우 더 좋은 효과도 기대할 수 있다. 하지만 넓은 범위의 방사선 조사는 주변 정상 조직의 손상과 염증반응을 일으킬 수 있으므로 주의를 필요로 하겠다.
또한 최근 많이 시도되고 있는 방법으로 폐전이에 대한 수술적 치료가 있다. 과거에 폐전이에 대한 치료는 전신항암요법 및 상황에 따라 방사선 치료 등을 고려하였으나, 현재 환자의 상태에 따라 적극적으로 수술을 고려하는 경우도 있다. 폐전이의 경우 수술적 치료 성적에 대한 연구 결과는 많지 않지만 전신항암요법에 비해 생존율에서 이점을 보였다는 연구도 최근 보고되고 있어, 환자의 전신상태가 좋고 폐 이외의 다른 전이가 없는 경우 적극적으로 고려해 수 있겠다.15 또한 수술적 치료는 폐병변에 대한 원발성 폐암과의 감별이 어려운 환자의 경우 조직학적 소견을 얻을 수 있는 장점도 존재한다.16
본 증례는 40대의 젊은 간세포암 환자로 간절제술을 통해 간내 병변은 없는 상태로 유지되고 있었고, 폐 이외의 다른 전이 소견은 보이지 않는 상태여서 적극적인 치료로 폐전이에 관한 수술적 치료를 고려하였다. 또한 전이된 종양의 수가 다소 많았으나 흉부 CT 검사를 통해 확인 가능한 모든 병변을 제거하였으며, 비록 림프절 전이가 발견되었지만 이 또한 방사선 치료로 효과적으로 치료 가능하였다. 결론적으로 sorafenib 치료에 실패한 진행성 간세포암 환자라 할지라도 환자의 전신상태 및 전이 상태를 고려하여 적합한 국소 치료법을 선택한다면, 현재의 간세포암의 치료 성적을 한 단계 더 향상시킬 수 있을 것으로 생각한다.

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

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